Панические атаки

От нейрофизиологии к психоанализу

Кажется, в наши дни место истерии уверенно заняли панические атаки

Сразу хочется сказать, что данная статья создается с опорой на статью итальянского психоаналитика и психиатра Франко де Мази. На мой взгляд, ему удалось очень точно объединить психоаналитический подход к этой проблеме со взглядом медицинским.

Итак, как известно, психоанализ обязан своему появлению истерии. Именно симптомы этой болезни стали камнем преткновения для всех существующих в то время методов лечения. Массовость истерических симптомов заставила лучшие умы медицинского и околомедицинского сообществ поставить своей целью найти ключ к этому недугу. Как мы понимаем, лучше всех справился Фрейд.

Сложность диагностики и телесные проявления

В чем сложность этого симптома? А в том, что он, в первую очередь, ощущается как телесный. Ввиду этого многие пациенты вынуждены пройти огромное количество обследований, связанных с сердцем, сосудами, головным мозгом, и остаться с достаточно размытым диагнозом на руках — вегетососудистая дистония. Хотя стоит сказать, что многим везет, и они попадают в руки достойного невролога или психотерапевта, который верно квалифицирует происходящее. Но в силу своего медицинского взгляда он, хотя и помогает снять симптом, чаще всего не может обеспечить полное исцеление человека. Это определяется не качеством работы врача, а тем, что окончательное решение проблемы выходит за рамки его квалификации. Почему это так, мы с вами сегодня и постараемся разобраться.
Итак, кратко: что же такое панические атаки? По сути, это внезапный и непредсказуемый запуск эпизода сильнейшей тревоги. Настолько сильной, что происходит полное подавление анализирующей части психики. Это состояние сопровождается сильными нейровегетативными проявлениями, такими как учащенное сердцебиение, тахикардия, головокружение, тремор, спазмы в животе, широко разливающаяся или локализованная боль, гипергидроз и ощущение удушья.
Панические атаки в первую очередь и главным образом затрагивают тело. И здесь мы можем с Вами прочитать цитату советского писателя и журналиста Василия Гроссмана. Цитата взята из его книги «Доброе Вам»:

"Я проснулся среди ночи и понял, что умираю. Сердце, казалось, билось отдельно от меня, я дышал ровно, но воздуха в легких не было, словно я дышал одним лишь бесполезным азотом. Чувство предсмертной тоски охватило меня. Мне казалось, что тело покидало меня, бросало меня... меня покидали мои руки, ноги, мои легкие, сердце, моего «я» уже не было в них, я не ощущал своих пальцев изнутри, как привык их ощущать с первого мига своего рождения, а извне; я становился сам по себе, а тело становится само, отдельно от меня. Я щупал свой пульс, я ощущал ладонями лоб в холодном поту, но меня, меня, моего «я» уже почти не было ни в этих пальцах, ни в этом пульсе, бившемся под нажимом пальцев, отказавших моему «я» в убежище; и в холодной ладони, и в холодном лбу под ладонью меня было всё меньше, с каждой секундой мы всё больше расставались. А я в темной ночной духоте, почти уже брошенный своим телом, выскальзывавшим, выползавшим из меня, думал с ужасной стеклянной ясностью о том, что происходит. Я умирал. В отказе от меня холодной, потной груди, моих жалких влажных пальцев был мой конец, моя амба, моя хана, моя смертушка, мое невиданное истребление дотла. В них-то, в этих пальцах, в этих ногтях, в этих подмышках, оказалось, и был я… И этот бесплотный мир, бесплотная вселенная, бывшая моим «я», погибала потому, что мои пальцы, череп, сердечная мышца отслаивались от меня, выскальзывали из моего «я». Я умирал, и я не сразу заметил и ощутил, что пальцы снова стали моими, что я вновь был внутри них, что сердце стало во мне, я в нем, что мое «я» вернулось в легкие, дышащие кислородом."

Я умирал. В отказе от меня холодной, потной груди, моих жалких влажных пальцев был мой конец, моя амба, моя хана, моя смертушка, мое невиданное истребление дотла. В них-то, в этих пальцах, в этих ногтях, в этих подмышках, оказалось, и был я...

Психика или физиология?

Стоит сказать, что психоанализ в своем желании объяснить все сферы и проявления психической жизни человека, а не какие-то отдельные ее части, изначально обратил внимание на панические атаки. Однако сейчас в психоаналитической литературе очень редко можно встретить описание этого симптома. Гораздо большее значение ему придают психиатрия, фармакология и когнитивно-поведенческая терапия. Со стороны кажется, что психоаналитики избегают эту тему, но на самом деле ответ заключается в том, что наша дисциплина не занимается работой с отдельными симптомами. С точки зрения психоанализа, улучшение качества жизни невозможно без комплексного развития личности человека.
Как обычно это случается во всех значимых проблемах такого рода, краеугольным камнем становится взгляд на то, что является первичным — физиология или психика. Здесь Франко де Мази поддерживает меня в моем видении и однозначно постулирует: панические атаки берут свое начало в психической жизни человека, а уже затем автоматическая нейробиологическая реакция запускает маятник тревоги по максимальной амплитуде.
Кроме того, стоит сказать, что паническая атака или ее первое проживание становится травматическим опытом человека, ведь ему на самом деле кажется, что он умирает. На мой взгляд, это немаловажный фактор повторения и усиления последующих эпизодов. Страх порождает страх. С каждой панической атакой пластичность нашего мозга обеспечивает построение новых нейровегетативных цепей, сигнал по которым проходит все с меньшими и меньшими энергетическими затратами. Другими словами, для повторения приступа с каждым разом нужен все меньший повод. Именно этот принцип выводит паническую атаку из-под контроля сознания. Человек знает, что он не умрет, но он в это верит.

Франко де Мази пишет так: «Когда человек испытывает паническую атаку, он уверен, что сейчас умрет, его тело говорит ему о смерти или, скорее, об агонии. Психосоматические симптомы находятся на переднем плане: психика их регистрирует и переводит как безошибочные сигналы о неизбежной и окончательной катастрофе».

Страх смерти и ранний детский опыт

В этом месте хочется добавить то, что, на мой взгляд, интенсивность панических атак, да и вообще их появление в анамнезе пациента, может быть связано с тем, как этот человек относится к смерти. И, судя по всему, такой индивид относится к ней не как к прекращению всех тревог, волнений и болезненных ощущений, а как раз наоборот — как к вечному состоянию максимального психического и телесного напряжения. Но откуда такое представление берется?
На мой взгляд, тайну этого явления описывает статья американского педиатра и психоаналитика Дональда Вудса Винникотта «Страх распада». Опираясь на ее идеи, можно предположить, что человек, таким образом воспринимающий завершение жизни, это состояние паники уже проживал в своем младенчестве. И дело здесь не в том, что он столкнулся с плохим уходом (хотя это многое бы объясняло), а в том, что в какой-то момент он почувствовал себя исчезающим под действием внутренних тревог, которые никто не сумел сконтейнировать. Именно повторение этой ситуации псевдораспада и разыгрывается в симптоматике панических атак во взрослом возрасте. В пользу этого аргумента высказывается и де Мази, при этом опираясь на Фрейда:
«Фрейд уловил автоматическую и обусловленную природу панической тревоги, вызванную более примитивными, автоматическими и довербальными механизмами».

Ключевыми словами здесь для меня является отсылка к довербальному состоянию — времени, когда переживание ребенка не может быть выражено словами. Сам де Мази в выводах к своей статье говорит о том, что он уверен в том, что источником панических атак является крах в бессознательном человека.

В пользу этого аргумента высказывается и де Мази, при этом опираясь на Фрейда:
«Фрейд уловил автоматическую и обусловленную природу панической тревоги, вызванную более примитивными, автоматическими и довербальными механизмами».

Взгляд нейронауки: два пути страха

Но что же на эту тему нам говорит нейронаука? И здесь нам понадобится кратко осветить теорию Джозефа Леду, на которую опирается существенная часть современных неврологов, объясняя то, как развивается паническая атака.
Леду говорит, что существует два пути страха, имея в виду то, как при столкновении с опасностью реагирует наш мозг.

Примитивная цепь страха — более простая, она активирует сигналы экстренной ситуации, которые запускают мгновенные реакции, такие как всем известные борьба и бегство. Эта система реагирует на более грубые сигналы страха; в том числе для ее активации достаточно лишь частичного совпадения ситуации с опасным опытом, который встречался или представлялся ранее. Другими словами, для появления страха вовсе не обязательно, чтобы картина, вызывающая страх, сложилась целиком. Достаточно одного из стимулов, например, громкого, характерного появлению опасного объекта, звука. Точной эту систему назвать нельзя. Ее козырь — это скорость.
Вторая цепь страха имеет более сложный путь и проходит через новейшие в плане эволюции отделы мозга. В нее заложены аналитические функции, а значит, она является более точной, но более медленной.

Следовательно, в вопросе выживания приоритет имеет именно первая цепь. Чтобы понять, как это работает, мысленно можете представить темную комнату или лес, в котором на вас что-то неожиданно падает. Первой реакцией будет страх, который приведет к действиям, направленным на то, чтобы оказаться в более безопасном месте. Только потом появится возможность разобраться в том, что действительно случилось.
Как мы можем заметить, выбор пути, по которому передается сигнал, выбирается без нашего ведома. Мы не можем им управлять. Выбор происходит в глубине нашей психики — в бессознательном. Аналогично развиваются и панические атаки: люди уверенно говорят себе «со мной все в порядке, это сейчас пройдет», но приступ продолжает раскачивать маятник. Человек этим не управляет.
Да, некоторые подходы предлагают намеренно усиливать паническую атаку, бросая ей вызов. Видимо, в основе этого метода лежит разрыв сформировавшихся нейронных связей, о которых мы говорили выше, но для меня этот метод является сомнительным. В том числе и потому, что даже если происходит привыкание к данному симптому и он вызывает меньший дискомфорт, первичная проблема, лежащая под ним, остается прежней.
Франко де Мази пишет:
«Для человека, переживающего паническую атаку, воображаемая опасность равна реальной. То, что паническая реакция может быть не связана с реальной опасностью и являться результатом работы воображения, помогает нам понять отсутствие ассоциации между реальной и воображаемой угрозами, лежащее в основе фобий и панических атак. Миндалевидное тело может воспринимать воображаемые конструкции как сигналы опасности.
Подверженный фобии человек создает в психике катастрофическую сцену, которая может стать реальной; эта сцена выжигается в памяти, становясь травматическим ядром, способным вызывать ужас. Паническая атака, созданная воображением, но ощущаемая пациентом как реальная, — это подлинный травматический опыт, и как таковой он откладывается в травматической памяти».
В итоге в определенный момент для запуска панической атаки становится достаточно легкой тахикардии или даже сердечной систолы, вызванной легким изменением настроения.
Как видите, во всем этом нейрофизиологическом описании остается слепое пятно. Почему логистика тревожных сигналов в нашем мозге работает именно так? Кто выбирает этот путь и кто построил эту дорогу?

Как мы можем заметить, выбор пути, по которому передается сигнал, выбирается без нашего ведома. Мы не можем им управлять. Выбор происходит в глубине нашей психики — в бессознательном. Аналогично развиваются и панические атаки: люди уверенно говорят себе «со мной все в порядке, это сейчас пройдет», но приступ продолжает раскачивать маятник. Человек этим не управляет.

Клинический случай: Анализ Франко де Мази

Здесь самое место для обращения к психоаналитической теории. Нам понадобится кейс, опубликованный все тем же Франко де Мази. Я свои личные кейсы не освещаю в условиях конфиденциальности, но в целом многие кейсы в практике психоаналитиков повторяются. Поэтому я предпочитаю пользоваться материалами старших коллег, благо их достаточно.
«Двадцатипятилетняя пациентка начала анализ с четырьмя сессиями в неделю по причине повторяющихся панических атак и ипохондрических приступов, которые постоянно приводили ее к докторам и в приемное отделение скорой помощи.
В детстве и подростковом возрасте она росла умной и смелой, никогда не проявляла слабости в ситуациях, которые обычно трудны для ребенка: она посещала врачей без страха и могла терпеть физическую боль. На пороге ранней взрослости эта защитная оболочка начала давать сбой: теперь она боялась всего, и ее воображение постоянно создавало опасности и болезни, включая всевозможные виды рака.
В первом сне в анализе пациентка увидела себя в качестве туристического гида, который рассказывал группе людей о достопримечательностях города. Во сне она понимала, что не знает ни города, ни его достопримечательностей.
Очевидно, она показывала аналитику, как ее фальсифицированное селф сопровождало ее по мере того, как она взрослела, вводя ее саму и других в иллюзорное представление о том, что она всё знает, хотя на самом деле она, вероятно, была совсем плохо оснащена для того, чтобы справляться с жизнью».
Панические атаки появились у данной пациентки после двух событий — смерти ее отца и разрыва романтических отношений. Вообще панические атаки часто запускаются некоторым жизненным кризисом. В том числе и кризисом среднего возраста. Здесь стоит вспомнить про четыре базовых страха: страх смерти, страх повреждения тела и психики, страх потери любимого объекта и страх потери любви объекта. Мой опыт показывает, что в триггерном событии, вызвавшем панические атаки, так или иначе содержится один из этих четырех страхов. Но почему же психика одних людей с этим справляется легче, чем психика других? Продолжаем разбираться.

#садизм #мазохизм #психоанализ
Иллюстрация: Добро и зло. Андрей Выстропов.

Панические атаки появились у данной пациентки после двух событий — смерти ее отца и разрыва романтических отношений. Вообще панические атаки часто запускаются некоторым жизненным кризисом. В том числе и кризисом среднего возраста. Здесь стоит вспомнить про четыре базовых страха: страх смерти, страх повреждения тела и психики, страх потери любимого объекта и страх потери любви объекта. Мой опыт показывает, что в триггерном событии, вызвавшем панические атаки, так или иначе содержится один из этих четырех страхов.

Идентификация и внешние опоры

Де Мази пишет про свою пациентку, что ее чрезмерная уверенность в себе была связана с мнимой силой ее личности, которая была организована вокруг идеализированного отца. Девочка инкорпорировала в свою психику модель его поведения. Другими словами, большая часть того, как она поступала в той или иной жизненной ситуации, определялось не ее идентичностью, а фигурой сильного отца. В какой-то момент своей жизни, чувствуя дефицит собственной состоятельности и давление со стороны своего отца, девочка, не переваривая, поглотила образ сильного и решительного мужчины. Теперь она не могла не быть сильной и решительной, а ее отец всячески подпитывал эту картину всемогущества.
Описывая эту пациентку, Де Мази говорит о потребности, которая свойственна многим людям, испытывающим панические атаки — потребности занимать место во внутреннем мире других людей и при этом выглядеть там идеально.
Да, такие люди, как наша пациентка, обладают смелостью. Но эта смелость часто построена не на основе реальных их качеств, а на базе внешних опор — будь то чья-то сильная фигура за спиной или же какой-то материальный ресурс, позволяющий им самих себя идеализировать. Эта опора или ресурс поначалу начинают выполнять в психике человека некоторую защитную функцию. Но часто эта функция сменяется на агрессивную и преследующую, которая начинает требовать успеха, а не защищать от неудач. Усугубляет положение то, что внутренние тревоги таких детей не получают никакого внимания со стороны. Их задвигают на задний план, игнорируя год за годом.
Здесь может сложиться ложное впечатление о том, что подобное развитие психической реальности и, соответственно, симптоматики актуально только для детей, растущих в состоятельных семьях. Но это не так. Главным фактором здесь является то, насколько на бессознательном уровне в семейной системе в ребенке стимулируется развитие желания постоянно демонстрировать успех. Другими словами, слабая, нуждающаяся в помощи и успокоении тревог часть ребенка изгоняется из психик обоих родителей. И чтобы вернуться назад, ребенку нужно совершить подвиг: получить соответствующие оценки, победить в соревнованиях, освоить специфические навыки.
У некоторых детей это получается. Они год за годом повышают собственную планку, достигают все новых и новых результатов. Но это лишь малый процент людей, которые также вынуждены жертвовать пусть чем-то другим, но тем не менее важным. Другая же, большая часть детей, не могут соответствовать таким внешним и внутренним вызовам. Они ощущают себя выброшенными своими матерями и отцами. Находясь в постоянном напряжении между своими возможностями и ожиданиями (и извне, и изнутри), они выращивают «вторую мускульную кожу».
Этот термин предложила Эстер Бик. Она подразумевала под ним защитный механизм, при котором нехватка внутреннего психического контейнера для своих переживаний стимулирует формирование псевдонезависимости посредством физического и умственного напряжения. Уловите момент: не напряжение для того, чтобы что-то достичь, а напряжение ради того, чтобы себя безопасно чувствовать — чтобы связать внутреннюю тревогу. Ведь если тревога ни с чем не связана, она становится безымянным ужасом.
Как вы можете увидеть, весь диапазон красок в этом кейсе кружится вокруг собственной идентичности и настоящности человека. Психика, построенная на иллюзиях, на внешних опорах, обречена на крушение, которое вызовет неописуемый ужас. Потому что в условиях утраты этих внешних опор, по сути, рушится вся личность такого человека. И именно это может, в зависимости от случая, ощущаться как психическая смерть, запускающая симптоматику панических атак.

Главным фактором здесь является то, насколько на бессознательном уровне в семейной системе в ребенке стимулируется развитие желания постоянно демонстрировать успех.

Терапия: уровни воздействия

Это дает нам понять то, что терапия панических состояний не может быть отделена от дефицитов личности человека. В пользу этого утверждения говорит и то, что панические атаки предвосхищаются длительным тревожным состоянием, которое, вполне возможно, тянется с самого раннего возраста, что приводит к замедлению эмоционального развития. Что, соответственно, сказывается и на отношениях, и на профессиональном росте, при котором коммуникации обретают все более значительный вес.
Стоит также сказать, что спровоцировать панические атаки может и крушение нарциссических защит. С возрастом или ввиду осознания собственных ограничений миф о сверхэффективности, красоте и успешности рушится. Что, в свою очередь, ставит человека перед фактом важности объектных отношений, а не только своей нарциссической состоятельности. В этой точке мы можем заметить, что подмосток для панических атак мы формируем сами, хотя и под воздействием окружающей среды, определяющей наше развитие. Тем не менее, ровно та часть психики, которая ответственна за выращивание мускульной кожи или развитие нарциссических структур, ответственна и за крушение этих иллюзорных замков.
Мы с уверенностью можем сформулировать, что панические атаки — это свидетельство катастрофического кризиса во внутреннем мире человека и его защитах. И чтобы этот период прожить, в первую очередь, конечно, стоит прибегнуть к помощи рецептурно обоснованной медикаментозной помощи, а во вторую очередь — заняться своей психикой.
Де Мази выделяет две потребности, которые нужно удовлетворить в терапии панических состояний. Первая — понять и научиться контролировать свои тревоги; вторая — сформировать стабильную жизнеспособную самость взамен самоидеализированному образу.

Мы с уверенностью можем сформулировать, что панические атаки — это свидетельство катастрофического кризиса во внутреннем мире человека и его защитах.

Заключение

В завершение хочется поделиться мнением Франко де Мази относительно эффективности разных подходов относительно работы с паническими атаками.
«Паническая атака также может быть иерархически представлена на трех уровнях. Самый нижний, находящийся под контролем миндалевидного тела, управляет вегетативными и соматическими реакциями. Средний уровень, уровень травматической памяти, строит ассоциации, визуальные образы и образы в памяти, которые возникают в катастрофическом воображении. Верхний уровень касается структуры личности, детского опыта и психических защит, то есть сложной динамической конфигурации, которая не только порождает симптом, но и определяет весь внутренний и реляционный мир пациента.
Терапевтические подходы различаются в зависимости от уровня, на котором они действуют. На нижнем уровне психотропные медицинские препараты нацелены на снижение силы нейровегетативных реакций, запускаемых лимбической системой, а также на борьбу с базовым депрессивным состоянием. Когнитивная терапия, ориентированная на средний уровень, стремится скорректировать нарушение восприятия страха с помощью стратегий, помогающих разорвать ассоциативные связи, и постепенного воздействия стимула, вызывающего ужас. Оба подхода направлены на избавление пациента от симптомов паники.
Психоаналитическая терапия действует на структурно-динамическом уровне, а не только на симптоматическом. Окончательное преодоление кризиса возможно только благодаря специфике аналитического процесса и эмоциональному росту анализанта».

Психоаналитическая терапия действует на структурно-динамическом уровне, а не только на симптоматическом. Окончательное преодоление кризиса возможно только благодаря специфике аналитического процесса и эмоциональному росту анализанта».

Психолог, психоаналитик Куличков Денис

Иллюстрация "Сон пастуха" Генри Фюсли